AE-Manual der Endoprothetik: Hüfte und Hüftrevision


Das völlige Verschwinden von hoch beanspruchten Zonen konnte durch die einzelnen Geometrievariationen nicht erreicht werden, wohl aber konnte die Ausdehnung und Amplitude der hoch beanspruchten Gebiete beeinflusst werden. Alarmsymptome für die Indikation zur Bildgebung und zu weiterem diagnostischem Vorgehen. Die Knochenanteile der resezierten Speichenlippe sowie des distalen Kahnbeinpoles werden als Spongiosaplastik verwendet. Diese müssen von der Allgemeinheit, von den Sozialversicherungen, aber auch von Betrieben getragen werden.

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Welches Ursprungsgewebe eignet sich am besten? Können Stammzellen aus der Bandscheibenumgebung rekrutiert werden? Müssen die Zellen injiziert werden und gibt es parakrine Effekte? Mit Grundlagenstudien wird versucht, diese Schlüsselfragen zu beantworten. Neidlinger-Wilke berichtet bisherige Erkenntnisse aus ihrer eigenen In-vitro-Forschungsarbeit mit Stammzellen aus Knochenmark und Fettgewebe.

So konnte sie feststellen, dass die chondrogene Differenzierung beider Zelltypen durch das proinflammatorische Milieu reduziert wird. Hinsichtlich der Genexpression von Entzündungsmarkern fand sie erhebliche marker- und spenderabhängige Unterschiede: Manche Stammzellen reagierten sogar mit einer erhöhten Entzündungsantwort. Unter den gewählten Versuchsbedingungen war auch die erhoffte positive Wirkung auf den Matrixaufbau nicht zu beobachten: Die Matrixbildung konnte durch mesenchymale Stammzellen in vitro nicht verbes- istockphoto.

Stammzellen produzieren Faktoren, welche die Zellmigration fördern, sodass sie möglicherweise Zellen aus der Umgebung rekrutieren können.

Die Hoffnungen ruhen darauf, dass die Zelltherapie eine immunmodulierende Wirkung hat und damit Entzündung und Schmerz reduzieren kann. Dies zu untersuchen ist Gegenstand der aktuellen Forschung auf diesem Gebiet. Posttraumatische Kyphose Inadäquate Frakturbehandlung bzw. Eine allgemein akzeptierte Klassifikation solcher posttraumatischer Kyphosen gibt es noch nicht.

Üblicherweise wird der segmentale Kyphosewinkel bestimmt und dokumentiert. Ab welchem Winkel eine Kyphose klinisch relevant wird, darüber besteht in der Literatur keine Einigkeit. Manche Autoren ziehen die Grenze bei 5, andere bei Bei positivem Befund sind eine weitere Abklärung mit Bildgebung und natürlich eine Behandlung erforderlich. Relevanter als der Winkel ist aber laut Bach die Rigidität: Ob die Kyphose flexibel ist oder knöchern verankert, ist für das weitere Vorgehen von entscheidender Bedeutung.

Die Indikation zur OP sieht Bach bei chronisch anhaltender Schmerzsymptomatik, progressiven Kyphosen, sagittaler Balancestörung, Kyphosen über 30 und Ob die Kyphose flexibel ist oder knöchern verankert, ist für das weitere Vorgehen von entscheidender Bedeutung.

Bach, Feldkirch neurologischen Ausfällen. Einfache flexible Kyphosen werden mit ventraler Verlängerung und dorsaler Verkürzung versorgt. Bei höhergradigen, rigideren Kyphosen reicht die ventrale Korrektur über die Bandscheiben oft nicht aus. Hier müssen eventuell Wirbelkörper, ganz oder teilweise, entfernt werden, um mehr Flexibilität zu schaffen. Bach betont die Wichtigkeit des intraoperativen Neuromonitorings: Die Grenzen der verschiedenen Osteotomietechniken liegen beim Grad der möglichen Korrektur: Jedoch steigt das Risiko für Komplikationen, je mehr osteotomiert wird.

Andererseits sind in Einzelfällen auch schon Korrekturen von noch viel höhergradigeren Deformitäten gelungen, wie Eyb berichtet. Auch die Patienten selbst können der Wirbelsäulenchirurgie Grenzen setzen. Übergewicht ist sogar bei Jugendlichen ein Risikofaktor, sagt Eyb.

Spine Deform ; 3: Last, but not least weist Eyb auf die Grenzen im persönlichen Bereich hin: Nicht nur die Risikofaktoreneinschätzung, sondern auch eine ehrliche Selbsteinschätzung soll Teil der Therapieplanung sein. Insgesamt sind die Grenzen der Wirbelsäulenchirurgie nicht scharf zu ziehen, meint Eyb zusammenfassend, und sie treten meist oft dort auf, wo wir sie nicht erwarten. Christine Lindengrün n04 Quelle: Symposium der Österreichischen Gesellschaft für Wirbelsäulenchirurgie, Wien, Die getroffenen Aussagen basieren auf einer sorgfältigen Literaturrecherche und Expertenempfehlungen.

Als alleinige Grundlage zur Anwendung im konkreten Fall eines Patienten greifen sie zu kurz bzw. Nimmt man dem Arzt die Möglichkeit, situativ zu entscheiden, und bindet man ihn an die Festlegungen von Leitlinien, bedeutet dies ein erhöhtes Risiko von Fehlentscheidungen.

So zeigt eine österreichische Multicenterstudie zur ambulant erworbenen Pneumonie, dass nach Leitlinie behandelte Patienten ein deutlich höheres Mortalitätsrisiko aufweisen als solche, bei denen der behandelnde Pulmologe situativ entscheidet. Diese beiden Entitäten sind aber zentrale Forderungen der evidenzbasierten Medizin.

Häufig erfolgen das Design von Studien und die Erstellung von Literaturübersichten interessengeleitet. Nach meinem Dafürhalten ist die österreichische Leitlinie für das Management akuter und chronischer unspezifischer Kreuzschmerzen diesbezüglich wesentlich realitätsorientierter und da auch Expertenmeinung in die Erstellung eingeflossen ist breit anwendbar.

Die vorliegende Leitlinie sieht sich als Orientierungshilfe. Es wird betont, dass ein Abweichen vom empfohlenen Vorgehen in bestimmten Fällen nicht nur sinnvoll, sondern sogar angezeigt sein wird. Red flags Warnhinweise für spezifische Kreuzschmerzen. Alarmsymptome für die Indikation zur Bildgebung und zu weiterem diagnostischem Vorgehen. Als Grundlage dienten europäische Leitlinien und Instrumente zur Leitlinienbewertung.

Einteilung Der Begriff Kreuzschmerz low back pain wird definiert als Schmerz im Bereich zwischen den Rippen und den unteren Glutealfalten, mit oder ohne Ausstrahlung ins Bein. Er wird differenziert in akut, subakut, chronisch, akut rezidivierend und chronisch rezidivierend Tab.

Zunächst wird der Ausschluss spezifischer Kreuzschmerzformen empfohlen, wobei die in Tabelle 2 angeführten klinischen Alarmsymptome zu beachten sind. Degenerative Wirbelsäulenveränderungen werden nur insofern als spezifische Kreuzschmerzform bezeichnet, als ihr klinisches Bild eng mit dem morphologischen Substrat korreliert und dessen Nachweis therapeutische Implikationen KeyPoints Diagnostische Empfehlungen der Leitlinie: Muskelrelaxanzien, Opioide; weiters Manualtherapie, physikalische Kombinationstherapie - Der Chronifizierungsprozess durch psychosoziale und somatische Faktoren sollte durch rechtzeitige Behandlung hintangehalten werden Warnhinweise siehe Tab.

Therapie des chronischen unspezifischen Kreuzschmerzes: Ist durch Anamnese und klinische Befunderhebung kein Hinweis auf eine spezifische Ursache gegeben, sollen Bildgebung und Labor erst bei Fortbestehen der Beschwerden nach 4 bis 6 Wochen zum Einsatz kommen. Bettruhe soll vermieden werden. Der Chronifizierungsprozess wird durch spezielle psychosoziale Faktoren begünstigt Tab. Darauf zu achten ist, wenn subakuter Kreuzschmerz eingetreten ist.

MR kann indiziert sein. Neben der Pharmakotherapie NSAR, Opioidanalgetika, Antidepressiva und Capsaicin wird die facettengelenksnahe und epidurale Infiltration als Probebehandlung empfohlen, obwohl noch nicht ausreichend viele Arbeiten innerhalb der betrachteten Evidenz vorliegen. Bei positivem Ansprechen auf die Infiltration liegt ein spezifischer Kreuzschmerz vor und die Behandlung soll fortgesetzt werden.

Zur Behandlung des subakuten, chronisch rezidivierenden und chronischen Kreuzschmerzes sind Bewegungstherapie, medizinische Trainingstherapie, Rückenschule, Funktions-, Arbeitsplatztraining und Arbeitsplatzadaptierung und Massage indiziert. Dies gilt auch für den subakuten und chronisch rezidivierenden Kreuzschmerz.

Weitere Empfehlungen betreffen die psychologische Behandlung und Psychotherapie, insbesondere bewältigungsorientierte und präventive Ansätze, lerntheoretisch-kognitiv orientierte Behandlung und Verhaltenstherapie bis hin zu multimodalen Schmerzbewältigungsprogrammen inklusive psychologischer Interventionen. Beispiele hierfür sind die Überzeugung, dass die Schmerzen gefährlich und dauerhaft schwer beeinträchtigend seien, oder ein ausgeprägtes Angstvermeidungsverhalten mit der Folge einer deutlichen Reduktion der täglichen Aktivität.

Bezüglich der operativen Therapie ist beim chronischen unspezifischen Kreuzschmerz keine Indikation gegeben. Sie ist spezifischen Ursachen vorbehalten. Ergänzend zur Leitlinie können in Bezug auf physikalische Kombinationsbehandlung evidenzbasierte Empfehlungen inklusive der dahinterstehenden Literatur auf eingesehen werden. Hier finden Sie geordnet nach ICDDiagnosen in unterschiedlicher Granularität Empfehlungen zum Einsatz physikalischer Therapiemodalitäten, wobei die jeweilige Modalität Art der physikalischen Therapie mit der aktuellen Literatur und deren Empfehlungen hinterlegt ist.

Pneumonia in Austria clinical data and outcome in hospitalised adults. Vortrag im Rahmen der Vortragsreihe Giftiger Dienstag, Mai , Wien 3 Wachter RM et al: Public reporting of antibiotic timing in patients with pneumonia: Ann Intern Med ; 1: Pieber K et al: Combination treatment of physical modalities in the treatment of musculoskeletal pain syndromes.

Eur J Transl Myol , 1 4: Torstensen TA et al: Efficiency and costs of medical exercise therapy, conventional physiotherapy, and self-exercise in patients with chronic low back pain. Spine ; 23 Wer in Österreich Kinder mit einer Handfehlbildung behandeln soll, ist derzeit nicht geregelt, und wer dies am besten kann, ist nicht bekannt. Voraussetzung für eine optimale Behandlung ist die Erstellung eines individuellen Konzeptes, um mit so wenigen Eingriffen wie möglich das beste funktionelle Ergebnis zu erzielen.

Dafür ist eine hohe Expertise der Behandler notwendig und Betroffene sollten raschen Zugang zu den Abteilungen mit der höchsten Fachkompetenz erhalten. Die Hände sind für ein Kind das Tor zur Umwelt. Durch sie begreift und kommuniziert es. Kaum eine Handfehlbildung derselben Entität gleicht einer anderen.

Manche sind so selten, dass auch die erfahrensten Spezialisten nur kleine Fallzahlen überblicken können. Dies stellt ob die Fehlbildung pränatal bekannt ist oder nicht sowohl die Eltern als auch die behandelnden Ärzte vor eine Vielzahl an Herausforderungen. Es gilt, für jedes Kind einen individuellen Behandlungsplan zu erstellen, der die Gesamtsituation des Kindes und seinen Entwicklungsstand mit einbezieht. Beim Vorliegen von Mehrfachfehlbildungen kardial, intestinal, zerebral oder an den unteren Extremitäten muss ein Gesamtkonzept zur Reihung der Dringlichkeit der notwendigen Eingriffe erstellt werden.

Das erfordert eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit von Therapeuten und Ärzten vieler Disziplinen Neonatologie, Kinderkardiologie, Pädiatrie, Anästhesie a b c Abb.

Fallbeispiel Löffelhand bei Apert-Syndrom. Die Einbindung der pädiatrisch geschulten Ergotherapeuten zur Anpassung von Schienen und die Beratung bezüglich Hilfsmittel Griffverlängerung für das Fahrrad, Schmuckprothesen sind ebenso selbstverständlich wie die Möglichkeit, Nahtentfernungen bei Kleinkindern in Narkose durchzuführen.

Ziel eines guten Konzeptes ist es, in wenigen Eingriffen das beste funktionelle Ergebnis zu erzielen. Dies spart insgesamt Narkosezeit, Bettentage und Zeit, in der ein Kind durch eine Verbandanordnung gehandicapt ist. Es verhindert aber auch, dass ein Kind viele Wochen seiner Kindheit wegen zahlreicher Eingriffe im Krankenhaus verbringen muss und die Eltern Arbeitstage verlieren.

Jedes Kind hat nur eine Chance auf die optimale Behandlung. Um eine hohe Qualität zu gewährleisten, ist die genaue Analyse des Kindes in jeder Entwicklungsphase durch erfahrene Ärzte unabdingbar. Den Besonderheiten des sich entwickelnden Skelettes muss ebenso Rechnung getragen werden wie dem im Wachstum befindlichen Weichteilmantel. Die Operationen sind sehr häufig technisch höchst anspruchsvoll, da nicht nur die Komplexität der Handfunktionen respektiert werden muss, sondern auch darauf geachtet werden soll, dass die durch die Operation gesetzten Narben oder fehlverheilte Knochen im Lauf des Wachstums zu keiner Funktionseinschränkung führen.

Daraus ergibt sich eine langjährige Arzt-Patienten-Beziehung. Hilfestellung bei der Schul- und Berufswahl sowie bei der Auswahl einer möglichen Sportart oder des passenden Musikinstrumentes soll gegeben werden können, um das heranwachsende Kind und seine Familie zu unterstützen. Um wie viele Patienten es sich genau handelt, wissen wir leider nicht. Die Methoden der Pränataldiagnostik schaffen immer früher in der Schwangerschaft die Möglichkeit, Fehlbildungen oder das Vorliegen eines Syndroms zu erkennen.

Anzunehmen ist, dass dadurch auch weniger fehlgebildete Kinder zur Welt kommen. Daten über die Anzahl der aus medizinischer Indikation beendeten Schwangerschaften bei vorliegenden Fehlbildungen gibt es auch nicht, ebenso liegen keine Daten über Fehlbildungen bei Spontanaborten vor.

Ein flächendeckendes österreichisches Fehlbildungsregister fehlt. Zukunftskommission Handfehlbildungschirurgie Die Österreichische Gesellschaft für Handchirurgie hat es sich vor über zwei Jahren im Rahmen der Zukunftskommission Handfehlbildungschirurgie zum Ziel gesetzt, alle Fachrichtungen und Abteilungen einzubinden, die Kinder mit Handfehlbildungen behandeln.

Es soll ein Überblick geschaffen werden, wie viele Kinder mit welchen Fehlbildungen es verteilt auf Österreich gibt und wie und wo sie behandelt werden.

Durch die ermittelten Daten H. Auch die Aus- und Fortbildung für Medizinstudenten und Kollegen der verschiedensten Fachrichtungen sowie Ergotherapeuten soll in diesem hochspezialisierten Gebiet gefördert werden.

Die Datenerhebung gestaltet sich schwierig, da die ICD-Codes die einzelnen Fehlbildungen nur mangelhaft repräsentieren. Keine Fehlbildung gleicht der anderen und sie ist auch nicht immer exakt zu klassifizieren.

Für die Codierung der Operationen existieren nur zwei Codes: Die Codierung erfolgt pro Eingriff, nicht pro Patient. Es liegt also in der Erfahrung des Behandlers, wie häufig ein Kind operiert werden muss und wie eine Handfehlbildung und deren Therapie verschlüsselt werden.

Somit kann durch die derzeit mögliche Datenerhebung weder auf die Anzahl der Operationen noch auf die Anzahl der betroffenen Kinder ein Rückschluss gezogen werden und auch nicht darauf, wie oft ein und derselbe Patient operiert wurde. In Zukunft soll die Behandlung der Kinder auf wenige Ärzte mit höchster Fachkompetenz und Erfahrung konzentriert werden.

Ein verpflichtendes österreichisches Fehlbildungsregister soll Aufschluss über die Entwicklung der Patientenzahlen geben. Lisa Mailänder n04 Literatur: Ladurner J, Voigtländer T: National and European concepts for the bundling of expertise for rare diseases. Pediatric Paedolog Austria ; 50 S2: Inheritance and other possible causes of congenital deformities. Congenital malformations of the hand and forearm.

Hand malformation surgery in Austria. Pediatric Paedolog Austria ; 51 S2: Piza-Katzer H, Wenger A: Angeborene Fehlbildungen der Hand. Towfigh H et al Hg. Kompetenzzentren und Versorgungsnetzwerke für Kinder und Jugendliche mit seltenen Erkrankungen. Möglichkeiten der Behandlung Verletzungen der skapholunären Bandverbindung entstehen in der Regel durch ein Überstreckungstrauma des supinierten, ulnardeviierten Handgelenkes. Das Verletzungsspektrum reicht von Partialrupturen bis hin zur perilunären Verrenkung.

Kinematik Bei einem kompletten Riss des skapholunären Bandapparates kommt es zu einem zunehmenden Auseinanderweichen von Skaphoid und Lunatum. Diese Gefügestörung der Handwurzelknochen führt letztendlich zu irreversiblen arthrotischen Veränderungen des Carpus.

Schmerzen, Kraftverlust und Bewegungseinschränkung des Handgelenkes sind die Folge. Diagnostik Die frühzeitige Diagnostik kann schwierig sein, sie ist jedoch entscheidend für den Behandlungserfolg. Vor allem Partialrupturen und dynamische Instabilitäten Stadium I können leicht übersehen werden.

Oft verleiten uns die auffälligeren Zusatzverletzungen, wie zum Beispiel eine distale Radiusfraktur, dazu, die skapholunäre Bandverletzung zu übersehen.

Bei der klinischen Untersuchung des Handgelenkes nach Trauma sollte jedoch stets auch an die Möglichkeit einer SL-Bandverletzung gedacht werden. Je nach Ausprägung der Bandverletzung sind Symptome mehr oder weniger stark ausgeprägt und können von verminderter Griffkraft und herabgesetzter Beweglichkeit über Schwellung des radialen Carpus bis hin zu Belastungsschmerz mit zeitweise vorhandenen Klickphänomenen reichen.

Bei der klinischen Untersuchung liefert uns der positive Watson-Test eine richtungsweisende Information: Durch Druck von palmar auf die Tuberositas des Kahnbeines kommt es zur Subluxation des proximalen Kahnbeinpoles nach dorsal und zu einem Schnapp-Phänomen bei Nachlassen des Druckes. Die Bewegung in der Frontalebene verursacht hier bei Instabilität zusätzlich Schmerzen.

Einerseits kann in fortgeschrittenen Stadien ein deutliches Auseinanderweichen von Kahnbein und Mondbein auffallen, was scherzhaft manchmal als Terry-Thomas-Zeichen bezeichnet wird und auf die prägnante Zahnlücke dieses englischen Schauspielers anspielt.

Besteht bereits eine Verkippung des Skaph oids, so kann sich die Tuberositas des Kahnbeines in der ap. Aufnahme als ringförmige Struktur darstellen. Einen hohen Stellenwert spreche ich der Videokinematografie, also Bewegungsröntgenaufnahmen, zu.

Spalt, weist auf ein rezentes Traum hin. Bereits vorliegende Knorpelschäden können verifiziert und Zusatzverletzungen abgeklärt werden. Stadieneinteilung und Therapieoptionen In einer Vielzahl der Publikationen über die Therapie der SL-Bandläsionen wird sehr treffend darauf hingewiesen, dass die Behandlung dieser Verletzungen schwierig, die Erfolgsaussichten nicht immer vorhersehbar und das Endergebnis nur selten gänzlich zufriedenstellend ist.

Auch ein primär sehr gutes Ergebnis kann sich im Lauf der Zeit sowohl radiologisch als auch klinisch durch die hohe Beanspruchung des SL-Bandapparates wieder verschlechtern. Je nach Verletzungsstadium muss jedoch die geeignetste Therapieoption gewählt werden.

Manche Autoren befürworten hier die zusätzliche Handgelenksarthroskopie, um Bandreste zu resezieren oder zu shrinken. Postoperativ erfolgt eine Ruhigstellung im Unterarmgips für 8 Wochen. Die Kirschnerdrähte müssen nach der Gipsabnahme entfernt werden. Schwerste manuelle Tätigkeiten sollten für 6 Monate postoperativ unterlassen werden. In diesen Fällen ist die Instabilität nur bei Stressaufnahmen oder bei der sogenannten Faustschlussaufnahme im Röntgen sichtbar.

Man spricht hier auch von einer dynamischen Instabilität. Diese Stadium-II-Verletzungen eignen sich sehr gut zur Bandrekonstruktion, wenn auch eine passagere Fixation mit Kirschnerdrähten durchgeführt werden muss. Die Rekonstruktion des ausschlaggebenden dorsalen SL-Bandes ist jedoch meist nur unter Zuhilfenahme von Fadenankern oder transossären Nähten möglich.

Die Gelenkskapsel sollte Z-förmig eröffnet werden, um nach erfolgter Reposition und Bandrekonstruktion wieder adäquat verschlossen werden zu können.

Auch hier wird wieder die Ruhigstellung für 8 10 Wochen im Unterarmgips empfohlen. Die Drahtentfernung erfolgt bei Gipsabnahme. Das Stadium III ist durch eine veraltete komplette Ruptur des skapholunären Bänder bei erhaltenen distalen Stabilisatoren charakterisiert, wodurch das Kahnbein nicht verrotiert ist.

Eine Bandnaht oder transossäre Nähte sind hier nicht mehr Erfolg versprechend. Vielmehr muss in diesem Stadium eine offene Kapsulodese von dorsal durchgeführt werden, welche wiederum mit Kirschnerdrähten gesichert wird. Bei dieser Methode werden entweder proximal am Radius gestielte Kapsellappen mit Fadenankern am distalen Kahnbeinpol fixiert oder es wird die Hälfte des dorsalen interkarpalen Ligaments abgetrennt und proximal an der Speiche verankert. Durch die komplette Ruptur sämtlicher stabilisierenden Bänder ist das Kahnbein verkippt.

Die Fehlstellung ist in diesem Stadium jedoch noch reponierbar. Um in diesem Stadium eine erfolgreiche Bandrekonstruktion zu erzielen, sollte eine Bandplastik durchgeführt werden. Eine der gängigsten Methoden ist die Bandrekonstruktion in der modifizierten Brunelli-Technik. Hier dient ein distal gestielter Sehnenstreifen der Flexor-carpi-radialis- Abb.

Liebe zu Fachmagazinen Abb. Kontrollröntgen und klinische Bilder ein Jahr postoperativ Sehne als Bandersatz. Der Sehnenstreifen wird nach erfolgter Reposition und Sicherung der Gelenksstellung mit Kirschnerdrähten durch eine Bohrung im distalen Kahnbeinpol nach dorsal geführt, wo er in einer gefrästen Nut an Kahnbein und Mondbein mit Fadenankern fixiert wird. Das verbliebene freie Sehnenende wird nun zusätzlich, im Sinne einer Kapsulodese, durch das dorsale radiotriquetrale Band geschlungen und lassoförmig rückvernäht.

Postoperativ erfolgt die Ruhigstellung im Unterarmgips mit Daumenring für 8 Wochen. Die Drähte werden bei Gipsabnahme entfernt. Schwere manuelle Tätigkeiten müssen für 6 Monate vermieden werden. Für das Stadium V, in dem eine veraltete irreponible SL- Bandruptur besteht, werden in der Literatur mehrere Arthrodesen als Therapieoptionen beschrieben. In Österreich werden bei regelrechtem Knorpelüberzug im Bereich der Fossa lunati in diesen Fällen die Four corner -Fusion oder die Proximal row -Karpektomie als Therapieoptionen gehandelt.

Eine gleichzeitig durchgeführte Denervation mit Durchtrennung des Ramus interosseus dorsalis ist hier obligat. In diesen Fällen kommt als Therapie nur mehr eine Handgelenksarthrodese infrage. Danke, was für eine Motivation. Nervös war ich, als über MedizinerInnen gefragt wurden, was sie mit mir im Alltag so anfangen. Mir ist vor Freude ein Blatt aus dem Kern gefallen, als ich erfahren habe, dass ich, die medizinische Fachzeitschrift, mit Abstand die wichtigste Informationsquelle und Handlungsgrundlage unserer Top-ÄrztInnen bin.

Hinter den Fakten über die medizinische Fachzeitschrift als - Nr. Quadlbauer, Wien Derzeitiger Standard der frühfunktionellen Nachbehandlung von operativ versorgten distalen Radiusfrakturen Die frühe Mobilisierung ab dem ersten postoperativen Tag führt zu funktionell besseren Ergebnissen als die Ruhigstellung.

Das Risiko eines sekundären Repositionsverlustes wird dadurch nicht erhöht. Durch eine palmare winkelstabile Verplattung können nach dorsal verschobene Frakturen ohne erhöhtes Risiko einer Irritation der Strecksehnen stabilisiert werden.

Ein weiteres Argument für die offene Reposition und Stabilisierung mittels palmarer winkelstabiler Platte ist die Möglichkeit der frühen Mobilisierung und der dadurch bedingten besseren Handgelenksbeweglichkeit. Daher wird eine alleinige Ruhigstellung des Handgelenkes bei freier Beweglichkeit der Finger eine sekundäre Frakturdislokation nicht verhindern können.

Eine Cochrane-Database-Analyse zeigte , wie bereits im Jahr , dass die Evidenz derzeit zu insuffizient ist, um die Effektivität der unterschiedlichen Nachbehandlungsregime zu beweisen.

Es konnten gute funktionelle Ergebnisse ohne erhöhtes Risiko für einen sekundären Repositionsverlust gefunden werden. Osada et al 10 behandelten 49 DRF postoperativ frühfunktionell ohne Ruhigstellung. Die Patienten wurden angehalten, leichte Tätigkeiten des täglichen Lebens durchzuführen. Die Belastung des Handgelenks wurde hier auf 0,4 kg bis zur Frakturheilung beschränkt.

In den Röntgenkontrollen konnte kein signifikanter Repositionsverlust durch eine frühfunktionelle Behandlung gefunden werden. Sie konnten keine signifikanten Unterschiede nach 6 Wochen, 3 oder 6 Monaten in Bezug auf Bewegungsumfang, Kraft, Scores und radiologische Parameter zwischen den Gruppen finden. Jedoch erhielten die Patienten nur eine Unterweisung in die durchzuführenden Übungen für das Handgelenk. Es wurde keine strukturierte Physiotherapie durchgeführt und auch die Compliance der Patienten bei der Durchführung der Übungen nicht kontrolliert.

Eigene Daten Aufgrund der unklaren Datenlage hat sich unsere Studiengruppe entschlossen, eine prospektiv randomisierte Pilotstudie von durchzuführen. Insgesamt wurden 30 Patienten im Alter zwischen 18 und 75 Jahren mit einer isolierten DRF, die mittels offener Reposition und palmarer winkelstabiler Plattenosteosynthese behandelt worden sind, in die Studie inkludiert.

In beiden Gruppen wurde direkt postoperativ mit einer Physiotherapie begonnen. Nachuntersuchungszeitpunkte waren postoperativ nach 6 Wochen, 9 Wochen, 3 Monaten, 6 Monaten und einem Jahr. Fazit für die Praxis DRF sind ohne jeden Zweifel die häufigsten Frakturen an der oberen Extremität und werden in den nächsten Jahren aufgrund einer wachsenden Bevölkerungsgruppe im fortgeschrittenen Alter an Inzidenz zunehmen.

Die Entwicklung der winkelstabilen Plattenosteosynthese bei DRF hat zu einer Reduktion der Komplikationen geführt und ermöglicht biomechanisch eine frühfunktionelle Nachbehandlung, wobei eindeutige, vergleichende klinische Studien mit ausreichenden Patientenzahlen zurzeit noch fehlen. Mit den aktuellen Studien konnte jedoch gezeigt werden, dass die frühfunktionelle Nachbehandlung bereits ab dem ersten postoperativen Tag sicher in Bezug auf das Risiko eines sekundären Repositionsverlustes ist und wenn auch nur in den Frühergebnissen zu einem besseren funktionellen Outcome bis zu 6 Monate führt.

Auch konnte gezeigt werden, dass eine aktive Nachbehandlung des Handgelenkes zu keiner erhöhten Schmerzsymptomatik im Vergleich zu einer IM führt. Selbst bei gleichem funktionellem Ergebnis bietet die frühfunktionelle Behandlung den Vorteil, dass auf eine Ruhigstellung verzichtet werden kann, was die Lebensqualität der Patienten in der postoperativen Phase erhöht.

Eine gewisse Compliance der Patienten ist jedoch erforderlich, um eine frühfunktionelle Nachbehandlung zu ermöglichen. Quadlbauer 1, 2, 3, B. Hausner 1, 2, 3, M. Stefan Quadlbauer n04 Literatur: J Hand Surg Am ; Smith DW et al: J Hand Ther ; Klein W et al: Injury ; 31 Suppl 1: Pennig D et al: Handchir Mikrochir Plast Chir ; Koh S et al: J Hand Surg Am ; 31 5: Clin Orthop Relat Res ; MacDermid JC et al: BMC Musculoskelet Disord ; 4: Lancet ; 2 Wright TW et al: J Hand Surg Am ; 30 2: Osada D et al: J Hand Surg Am ; 33 5: J Hand Surg Am ; 29 3: J Hand Surg Am ; 28 1: Handoll HH, Elliott J: Cochrane Database Syst Rev ; 9: CD Handoll HH et al: Cochrane Database Syst Rev ; 3: CD Lichtman DM et al: J Bone Joint Surg Am ; 93 8: Leitlinie der deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie.

Chung KC et al: J Bone Joint Surg Am ; 88 J Bone Joint Surg Am ; 90 6: Quadlbauer S et al: J Wrist Surg ; doi: Pezzei, Wien Palmare radioskapholunäre Arthrodese als Rettungsoperation bei fehlverheilten intraartikulären Speichenfrakturen Mit der radioskapholunären Fusion über einen beugeseitigen radialen Zugang kann bei schmerzhafter posttraumatischer radiokarpaler Arthrose neben einer Bewegungssteigerung vor allem eine deutliche Schmerzreduktion und somit eine Verbesserung der Handfunktion erzielt werden.

Die operative Versorgung von dislozierten Speichenfrakturen mit winkelstabiler palmarer Abstützplatte hat sich in den letzten Jahren als wichtige Behandlungsmethode etabliert. In der überwiegenden Zahl der Fälle kann mit dieser Methode ein gutes Ergebnis erzielt werden. Sekundärer Repositionsverlust der Frakturstellung, vor allem bei Patienten mit vorbestehender Osteoporose, kann in weiterer Folge jedoch zur schmerzhaften radiokarpalen Arthrose führen. In manchen Fällen führt auch das sekundäre Zusammensintern der Fraktur zu einer intraartikulären Schraubenlage mit Zerstörung des Gelenkknorpels Abb.

Eintretende Spätschäden führen zu einer Funktionseinschränkung mit Schmerzsymptomatik an der oberen Extremität. In diesen Fällen sollte, wann immer möglich, frühzeitig eine Rekonstruktion der Gelenkflächen in möglichst anatomischer Stellung durch eine Korrekturoperation angestrebt werden. Knirk und Jupiter postulierten bereits , dass schon geringe Stufenbildungen über 2mm in der radialen Gelenkfläche später zur schmerzhaften Arthrose im Handgelenk führen.

Ist jedoch eine operative Korrektur der Gelenkfläche nicht mehr möglich, kommen als weitere Therapieoptionen verschiedene Rettungsoperationen, wie z.

Handgelenksdenervation, Resektionsarthroplastik, Handgelenksprothese oder Handgelenksarthrodese in Betracht. Bei zerstörtem Radiokarpalgelenk kann durch die Versteifung des schmerzhaften Gelenksabschnittes die Bewegungskette nach distal in das Mediokarpalgelenk verlagert werden. Voraussetzung ist jedoch ein intaktes Mediokarpalgelenk. Ziel dieser Operation ist eine akzeptable, schmerzfreie Restbeweglichkeit bei geringgradig verminderter Kraft im Vergleich zu einem gesunden Handgelenk.

Der Hautschnitt wird nach distal radial bogenförmig erweitert, um eine gute Darstellung des Kahnbeines zu ermöglichen Abb. Zuvor eingebrachtes Osteosynthesematerial der Speichenverplattung wird entfernt. Die beugeseitigen Bandstrukturen werden reseziert und die Gelenkkapsel wird eröffnet. Dadurch hat man bei maximaler Extension im Handgelenk eine sehr gute Übersicht über die zerstörte radiokarpale Gelenkfläche, weiters wird eine Irritation der Beugesehnen verhindert. Nun wird der distale Kahnbeinpol präpariert und eine distale Skaphoidektomie von ca.

Dies bewirkt eine deutliche Verbesserung der Handgelenksbeweglichkeit, weiters führt die Entkoppelung im STT-Gelenk zu einem geringeren Pseudoarthroserisiko zwischen Speiche und verbleibendem Kahnbeinteil sowie zu einer deutlichen Schmerzreduktion, wie Garcia-Elias bereits und berichtet hat.

Sind die SL-Bandstrukturen intakt, wird die Situation so belassen. Dabei ist auf die exakte Stellung des Mondbeines zu achten. Mondbein und Kahnbein werden temporär mit Bohrdrähten an die Speiche fixiert. Zur Stabilisierung wird eine winkelstabile 2. Es kommt das gerade Plattenmodell zum Einsatz, um Irritationen mit den Beugesehnen zu verhindern. Die Positionierung der Platte erfolgt unter Bildwandlerkontrolle, sie darf nicht zu weit distal angelegt werden.

Zunächst wird das Langloch mit einer Kortikalisschraube besetzt. Im Kahnbein und im Mondbein werden mindestens je zwei Schrauben platziert.

Dies muss unbedingt unter Bildwandlerkontrolle erfolgen, um eine zu distale, intraartikuläre Lage der Schrauben zu vermeiden. Gelegentlich ist es auch notwendig, eine Kortikalisschraube in den Handwurzelknochen zu platzieren, um eine bessere Fixierung an die Platte zu erzielen.

Die restlichen Schraubenlöcher werden meist mit winkelstabilen Implantaten besetzt. Die Bohrdrähte werden entfernt und die eingebrachte Spongiosa wird verdichtet Abb. Dabei muss unbedingt eine Beschädigung des mediokarpalen Knorpelüberzugs vermieden werden.

Die Knochenanteile der resezierten Speichenlippe sowie des distalen Kahnbeinpoles werden als Spongiosaplastik verwendet. Eine zusätzliche Spongiosaentnahme ist nicht mehr notwendig. Postoperativ erhält der Patient eine thermoplastische Schiene für 5 Wochen. Nach 2 Wochen darf die Schiene in der Physiotherapie zur Durchführung von aktiven Finger- und Handgelenksübungen abgenommen werden.

Eine Belastungssteigerung erfolgt nach 3 Monaten und die Vollbelastung ist nach knöchernem Durchbau in der Regel nach 6 Monaten erlaubt. Sollte zu einem späteren Zeitpunkt aufgrund anhaltender Beschwerden eine Handgelenksarthrodese erforderlich sein, kann diese problemlos von der Streckseite durchgeführt werden. Eine Osteosynthesematerialentfernung beugeseitig ist nicht notwendig.

Der Nachuntersuchungszeitraum betrug 63 30 97 Monate. Bei jedem Patienten wurde eine radiologische Abklärung und zusätzlich ein Handgelenks-CT angefertigt. Nachuntersuchung Durch diese Operation konnte bei der Nachuntersuchung eine deutliche Verbesserung der Beweglichkeit dokumentiert werden.

Pro- und Supination konnten um 25 gesteigert werden. Die Radial-Ulnarduktion betrug 35 Abb. Von Patienten wurde vor allem eine deutliche Schmerzreduktion bis hin zur Schmerzfreiheit angegeben. Der Mittelwert an der VAS war 2 0 5. Auch eine Zunahme der Kraft wurde gemessen: Radiologisch zeigte sich bei keinem Patienten eine mediokarpale Arthrose, alle Arthrodesen waren knöchern komplett durchgebaut.

Diskussion Die RSL-Fusion als Rettungsoperation bei schmerzhafter posttraumatischer radiokarpaler Arthrose bringt neben einer Bewegungsverbesserung vor allem eine deutliche Schmerzreduktion und somit Verbesserung der Handfunktion.

Eine fehlgeschlagene palmare operative Speichenbruchversorgung erfordert zunächst eine Entfernung des Osteosynthesematerials. Somit kann auf einen zusätzlichen streckseitigen Zugang verzichtet werden. Ein weiterer Vorteil ist die Verhinderung von relativ häufig auftretenden Verklebungen durch streckseitig eingebrachtes Osteosynthesematerial. In einigen Fällen waren deshalb die spätere Entfernung des Osteosynthesematerials und Narbenlösung erforderlich.

Die distale Skaphoidektomie führt zu einer Reihe positiver Effekte. Eine deutliche Verbesserung der Handgelenksbeweglichkeit, vor allem der Flexion und Radialduktion, hat bereits und Garcia-Elias berichtet. Auch eine deutliche Reduktion der Schmerzen sowie Senkung der Inzidenz einer sekundären mediokarpalen Arthrose werden berichtet.

Wie in der Literatur anhand von Kadaverstudien beschrieben, wird durch die zusätzliche Entfernung des Os triquetrum eine weitere Verbesserung der Beweglichkeit, vor allem der Ulnarduktion, erreicht. Über einen palmaren Zugang allein ist jedoch die Entfernung des Dreieckbeines nicht möglich, deshalb wird auf diesen Operationsschritt hier verzichtet.

Die Indikation zur palmaren RSL- Fusion sehen wir beim Traumapatienten bei schmerzhaft arthrotisch verändertem Radiokarpalgelenk, wie es bei fehlverheilten intraartikulären Radiusfrakturen auftritt. Die meistverwendete Operationsmethode zur Versorgung des instabilen distalen Speichenbruches ist die offene Reposition und palmare winkelstabile Verplattung.

Diese Behandlung ist oft erfolgreich, es kommt jedoch immer wieder zu postoperativen Komplikationen. Viele der Komplikationen Sehnenirritation, Sehnenruptur, sekundärer Korrekturverlust, intraartikuläre Schraubenlage, vorstehende Platte, Beeinträchtigung des distalen Radioulnargelenkes, lassen sich auf die Operationstechnik zurückführen.

Das Ziel der Operation ist die anatomische Reposition und das Halten der Reposition, um ein gutes funktionelles Ergebnis zu erreichen. Die Kenntnis der chirurgischen Anatomie der distalen Speiche ist ein essenzieller Bestandteil der Operationstechnik.

Verschiedene winkelstabile, meist multidirektionale, anatomisch vorgeformte Plattensysteme stehen zur Verfügung. Die Kenntnis des Verblockungsmechanismus zwischen Platte und Schraube ist für eine stabile Frakturfixation wichtig. Korrektur Korrekturverlust Man unterscheidet zwischen initialer inadäquater Reposition und sekundärem Korrekturverlust infolge unzureichender Fixation von Frakturfragmenten, nicht winkelstabiler Fixation der Schrauben in der Platte oder eines Nachsinterns des Bruches.

Notwendige Korrekturoperationen sollten zu diesem Zeitpunkt erfolgen. Um ein gutes funktionelles und radiologisches Ergebnis zu erzielen, sind die anatomische Reposition und stabile Frakturretention anzustreben.

Dies wird durch eine offene Reposition und Fixation mit der winkelstabilen Platte erreicht. Die Unfallbilder und die Repositionsbilder geben uns Informationen über die Frakturanatomie. Für weitere Informationen sind bei komplexen Frakturen präoperative CT- Untersuchungen sehr hilfreich. Besonderes Augenmerk sollte dabei auf die Mitbeteiligung der lunären Gelenksfacette, insbesondere auf das palmare ulnare Kantenfragment, gelegt werden.

Die mittlere Säule des Handgelenkes lunäre Gelenksfacette, Incisura ulnaris spielt eine wichtige Rolle in der Kraftübertragung und erfordert eine sichere rigide stabile Fixation. Oft kommt es hier zu einem sekundären Korrekturverlust. Von entscheidender Bedeutung für die offene Reposition ist der Zugang zum distalen palmaren Radius.

Der Standardzugang ist der Zugang nach Henry. Entscheidend ist die Ablösung des Musculus pronator quadratus, um eine gute Sicht auf den distalen Radius zu erhalten. Empfehlenswert ist die L-förmige Inzision des Muskels: Eine vollständige Vermeidung von Komplikationen ist sicherlich nicht möglich.

Das Bewusstmachen typischer Komplikationen nach palmarer winkelstabiler Verplattung könnte dazu beitragen, einerseits die Anzahl der operativen Komplikationen zu senken und andererseits Komplikationen frühzeitig zu erkennen, um diese entsprechend rechtzeitig therapieren zu können. Der Vorteil dieses Zugangs besteht darin, dass nach Abschieben des Muskels nach ulnar eine freie Sicht auf den distalen Radius besteht.

Ein weiterer Vorteil ist, dass die Refixation des Muskels in den meisten Fällen möglich ist, um eine Friktion des Implantats mit den Beugesehnen zu vermeiden. Die uneingeschränkte Sicht auf den distalen Radius erleichtert die anatomische Reposition, auch des ulnaren palmaren Kantenfragments, welches auch als Schlüsselfragment des distalen Radius bezeichnet wird.

Keine oder eine inkorrekte Reposition dieses Fragments bzw. Die Bohrdrähte können interfragmentär oder über die Platte in den dafür vorgesehenen Plattenlöchern eingebracht werden.

Die Bohrdrähte werden nach stabiler Plattenfixation entfernt. Radiologische Parameter, die bei der Reposition beachtet werden müssen, sind wie folgt: Bei unzureichender Reposition ist einerseits eine subchondrale Schraubenplatzierung ohne intraartikuläre Schraubenlage nicht möglich, andererseits können beim Versuch der subchondralen Positionierung der Schrauben diese meist nicht im vorgegebenen Winkel eingebracht werden.

Somit ist eine winkelstabile Fixation nicht möglich. Die Folge ist ein sekundärer Korrekturverlust. Zum Halten der Reposition kann das distale Gelenkfragment mit einem über die Platte eingebrachten Bohrdraht temporär fixiert werden. Dadurch wird das Bohren der Schraubenlöcher erleichtert. Die Platte wird dazu zuerst im distalen Hauptfragment fixiert auf korrekte Lage der Platte und winkelstabile Fixation achten.

Die Platte steht dadurch entsprechend der dorsalen Neigung vom Speichenschaft ab. Durch Druck auf das proximale Plattenende erfolgt die Reposition und die Platte kann im Schaftbereich fixiert werden. Ein weiterer wichtiger Punkt sind die Wiederherstellung und das Halten der Radiuslänge. Gründe können ein sekundärer Korrekturverlust sein, hervorgerufen durch ein Zusammensintern des Bruches infolge inadäquater subchondraler Schraubenplatzierung, oder ein Versagen des winkelstabilen Mechanismus.

Oft kann die Wiederherstellung der Radiuslänge Probleme bereiten, besonders dann, wenn die palmare Kortikalis ausgebrochen ist und das Scharnier nicht wirklich funktioniert. In diesen Fällen wird die Platte in Verkürzung des Radius angelegt und fixiert. Eine andere Möglichkeit der Wiederherstellung der Radiuslänge bei gleichzeitiger dorsaler Abkippung Abb.

Die Platte wird vorerst distal fixiert und danach ein Bohrdraht durch ein Schraubenloch am proximalen Plattenende senkrecht auf den Speichenschaft eingebracht. Durch Druck auf das proximale Plattenende erfolgt eine Längenkorrektur und gleichzeitig eine Reposition der dorsalen Neigung. Neben den gängigen radiologischen Parametern muss auch auf eine Korrektur der radialen Translation des distalen Radius bzw.

Die Erklärung für dieses Phänomen liegt im dis- Abb. Durch eine distale Radiusfraktur, assoziiert mit einer TFCC- Läsion oder einem Abbruch des Ellengriffelfortsatzes, kann es zu einer Lockerung dieses Bandes kommen, was zu einer radialen Translation des distalen Radius bzw. Durch Wiederherstellung des koronalen Alignments kommt es zu einer Anspannung des Bandes. Dadurch lassen sich weitere Eingriffe an der Ulnarseite des Handgelenks vermeiden. Erkennen und Korrigieren einer radialen Translation.

Achten Sie auf die Lage des Ellengriffelfortsatzes. Die Korrektur kann manchmal Probleme bereiten. Als Repositionshilfen können ein Einzinkerhaken am Radiusschaft oder ein Wirbelspreizer bzw. Plattenlage In der Sagittalebene betrachtet hat das distale palmare Speichenende eine konkave Form. Diese Grube ist bedeckt vom Mus culus pronator quadratus. Die Konkavität wird distal begrenzt durch eine transversale Knochenkante, die Watershed-Linie.

Die palmare Kapsel und Bänder inserieren distal der Watershed-Linie. Am radialen Rand dieser Knochenkante findet sich ein Knochenvorsprung die palmare radiale Tuberositas. Die korrekte Plattenlage ist proximal der Watershed-Linie und knapp ulnar der palmaren radialen Tuberositas, in der Fossa des Musculus pronator quadratus. Die Watershed-Linie und die palmare radiale Tuberositas sind tastbare chirurgische Landmarken. Überragt die Platte die Watershed-Linie nach distal, so kann dies zu einem Kontakt der Gleitoberfläche der Beugesehnen mit der Platte führen.

Wird die Platte zu weit radial positioniert und kommt sie auf der palmaren radialen Tuberositas zu liegen, so kann dies zu Haut- und Weichteilirritation am radialen Rand führen. Röntgen kann eine korrekte Plattenlage vortäuschen, in der streng seitlichen Aufnahme erkennt man jedoch, dass die Platte nicht am Knochen anliegt.

Ertasten der chirurgischen Landmarken. Plattenlage in der Fossa des Pronator quadratus präformierte Platte , proximal der Watershed-Linie und innerhalb der palmaren radialen Tuberositas. Plattenlage so weit ulnar wie möglich, um auch ulnare palmare Fragmente sicher stabilisieren zu können. Im Zweifel immer die schmälere Platte verwenden. Das Verständnis der Strecksehnenkomplikationen setzt die chirurgische Anatomie des distalen dorsalen Radius voraus. Die Strecksehnen verlaufen in den Strecksehnenfächern mit engem Kontakt zum Knochen.

Ein dorsalseitiges Überstehen der Schrauben kann eine Reizung der Strecksehnen bis hin zur Ruptur hervorrufen. In einer seitlichen Röntgenaufnahme lässt sich nicht immer die korrekte Schraubenlänge erkennen.

Sehnenrupturen können nicht nur mechanisch, sondern auch primär traumatisch bedingt sein, wie wir es auch von der konservativen Speichenbruchbehandlung kennen. Das dorsale Überstehen der Schrauben muss vermieden werden. Für eine suffiziente subchondrale Unterstützung des Gelenkfragments ist keine bikortikale Fixation notwendig. Um eine sichere Schraubenlänge zu gewährleisten, werden von der gemessenen Länge 2mm abgezogen. Die Schrauben müssen jedoch winkelstabil eingebracht werden.

Bei erhaltener dorsaler Kortikalis kann bei gefühlvollem Bohren gerade so weit vorgebohrt werden, dass die dorsale Kortikalis nicht perforiert wird. Die konventionellen Bildwandlerkontrollen in beiden Ebenen geben keine sichere Auskunft über die Schraubenlänge. Erst Schrägaufnahmen oder axiale Tangentialaufnahmen in Hyperflexion des Handgelenks skyline view, dorsal horizon view ermöglichen eine sichere Beurteilung der Schraubenlänge. Eine Beeinträchtigung der Beugesehnen ist meist bedingt durch Hardware- Irritationen.

Am häufigsten betroffen ist die lange Daumenbeugesehne FPL. Die Sehnenrupturen treten nicht unmittelbar nach der Versorgung, sondern erst nach einer gewissen Latenzzeit auf. Ursachen für Sehnenirritationen können sein: Die Tenosynovitis ist häufig ein Grund für die Metallentfernung, die einer Ruptur vorbeugt. Rückvernähung des Musculus pronator quadratus über der Platte, um eine Gleitschicht zwischen Platte und Sehnen zu bilden.

Korrekte Frakturreposition, um eine abstehende Platte zu vermeiden. Sichere winkelstabile Verblockung der Schrauben. Die Ursache kann eine inadäquate Darstellung der Gelenksflächen sein, die eine korrekte Positionierung der Schrauben erschwert, oder ein sekundäres Sintern der Fraktur mit Durchschneiden der Schrauben.

Eingeneigte laterale und a. Aufnahmen zur besseren Sichtbarmachung der Gelenksfläche, eventuell Kontrolle der Schraubenlage unter Durchleuchtung. Es lässt sich auch mit dem Längenmessgerät das Bohrloch auf eventuelle Gelenksperforationen austasten. Bei lunären Gelenksfacetten-Fragmenten ist es wichtig, dass die Schraubenplatzierung so weit ulnar wie möglich und parallel zur Incisura ulnaris verläuft.

Das Risiko einer Fehlplatzierung ist sehr hoch. Zur Beurteilung der späteren Schraubenlage kann der Bohrer kurzzeitig im Schraubenloch belassen werden und die Lage vor Eindrehen der Schraube in beiden Ebenen kontrolliert werden. Generell wird der subjektive Nutzen durch das Lesen medizinischer Fachzeitschriften von niedergelassenen Allgemeinmedizinern und Fachärzten als sehr hoch eingestuft. Die überwiegende Zahl aller Befragten gibt an, nach dem Lesen eines Artikels schon einmal die Anwendung einer bestimmten Therapieoption in Erwägung gezogen oder nach weiterführenden Informationen zum Thema gesucht zu haben.

Zielsetzung war es, das Informationsverhalten niedergelassener Ärzte und ihre präferierten Informationsquellen zu eruieren. Juni in einer österreichweiten Zufallsstichprobe Ärzte Allgemeinmediziner und Fachärzte eingehend dazu interviewt. Die detaillierten Ergebnisse der Studie sind unter zu finden. Spectra Marktforschungsgesellschaft mbh Dr. Besonderes Augenmerk ist jedoch auf die richtige Indikationsstellung und die korrekte Handhabung zu legen. Wie von der Österreichischen Gesellschaft für Handchirurgie empfohlen, sollte weiterhin die Anwendung nur durch ausgebildete und in der operativen Therapie des Morbus Dupuytren erfahrene Chirurgen erfolgen.

Ein Grund dafür ist, dass die Ätiologie bis heute noch nicht geklärt wurde. Eine wesentliche Rolle spielen vermutlich auch genetische Faktoren. In manchen Familien tritt diese Erkrankung gehäuft auf und scheint autosomal-dominant vererbt zu werden. Da sie jedoch hauptsächlich in der älteren Bevölkerung auftritt, dürfte eine genetische Prädisposition gemeinsam mit Umwelteinflüssen zu einer Erkrankung führen. In diesem Zusammenhang konnte auch das gehäufte Auftreten des Morbus Dupuytren bei Diabetikern festgestellt werden.

Ob dies an der Grunderkrankung an sich oder an den dagegen verabreichten Antikonvulsiva liegt, konnte jedoch nicht geklärt warden. Es konnten in der Literatur auch fragliche Kofaktoren dieser Erkrankung identifiziert werden. Eine davon ist der Alkoholismus. Der genaue Pathomechanismus hinter dieser Theorie konnte jedoch bis heute nicht identifiziert werden.

Es wurde lange vermutet, dass die assoziierte Leberfunktionsstörung ursächlich an der Krankheitsentstehung beteiligt ist. Bei Patienten mit Lebererkrankungen, die nicht alkoholinduziert sind, konnte jedoch kein gehäuftes Auftreten des Morbus Dupuytren festgestellt werden. Klinisch zeigt sich dabei eine derbe Knotenbildung. Das zweite Stadium ist die aktive Phase. Dabei lässt sich eine vermehrte Knotenbildung mit beginnender Kontraktur beobachten.

Histologisch kommt es zu einer Differenzierung von Fibroblasten zu Myofibroblasten. Das dritte Stadium wird als Residualphase bezeichnet. In der Klinik zeigen sich diffuse fibrotische Stränge.

In diesen finden sich vorrangig Fibrozyten und Typ-I-Kollagen. Männer sind fünfmal häufiger betroffen als Frauen Therapieoptionen, wie zum Beispiel die Fasziektomie, führen zwar initial oft zu guten Ergebnissen, gehen aber mit zum Teil erheblicher Narbenbildung einher.

Dadurch entstehen viele kurze Peptidketten. Bänder und Sehnen können ebenfalls durch diese Enzyme geschädigt werden, weswegen eine korrekte Applikation des Medikamentes essenziell ist. Falls Patienten blutverdünnende Medikamente oder Antibiotika nehmen, sollte mit der Xiapex -Therapie gewartet werden, bis diese Medikamente abgesetzt wurden, um die Gefahr von Nebenwirkungen zu verringern. Für die Behandlung während der Schwangerschaft ist Xiapex nicht zugelassen.

Die Behandlung sollte nur von Handchirurgen oder handchirurgisch versierten Fachärzten aus den Bereichen Allgemeinchirurgie, Orthopädie, plastische Chirurgie und Unfallchirurgie durchgeführt werden. Um Therapieerfolge, Patientenzufriedenheit und Nebenwirkungen zu dokumentieren, wurde die Xianis-Datenbank installiert.

Hier werden von den Anwendern alle Behandlungen und Kontrolluntersuchungen nach 7 und 30 Tagen sowie nach 3 und 12 Monaten dokumentiert. Empfohlener Behandlungsablauf mit Xiapex Xiapex muss gekühlt gelagert werden.

Dabei ist jedoch darauf zu achten, dass das Medikament nicht länger als 60 Minuten bei Raumtemperatur aufbewahrt wird. Prinzipiell sind Patienten für diese Behandlung geeignet, die unter einem singulären Strang leiden, der nur ein Gelenk eines Fingers betrifft. Es können allerdings auch in einer Sitzung zwei Stränge, die je ein Gelenk betreffen, oder ein Strang, der zwei Gelenke betrifft, behandelt werden.

Leiden Patienten unter mehreren Strängen, die mehrere Gelenke betreffen, so müssen diese in einer weiteren Sitzung nach frühestens 4 Wochen behandelt werden. Xiapex wird unter sterilen Bedingungen direkt in den Dupuytren- Strang injiziert, um eine Infektion zu vermeiden. Es ist besonders darauf zu achten, dass das Medikament direkt in den Strang appliziert wird.

Injiziert man das Medikament zu oberflächlich, kann es zu Hautnekrosen kommen. Die Nadel sollte nicht mehr als 2 3mm tief in die Haut gestochen werden, da es sehr schwer zu erkennen ist, ob man bereits durch den Strang gestochen hat oder nicht. Dabei kann es hilfreich sein, den betroffenen Finger etwas zu bewegen, da sich die Nadel mitbewegen würde, wenn sie in den Beugesehnen steckt.

Lokalanästhetika sollten bei der Injektion vermieden werden. Um im Falle einer allergischen Reaktion sofort eingreifen zu können, empfehlen wir, die Patienten noch 30 Minuten zu überwachen, bevor sie aus der Behandlungsstätte entlassen werden.

Das Aufdehnen des Stranges findet nach 24 bis 72 Stunden statt und wird in Lokalanästhesie ambulant durchgeführt. Der Finger wird durch eine passive Dehnung gestreckt. Dabei sollte man nach Möglichkeit nicht auf die Injektionsstelle drücken, da diese meistens sehr empfindlich ist. Falls der Strang bei der ersten Dehnung nicht durchbrochen werden kann, müssen nach 5 10 Minuten ein zweiter und dritter Versuch unternommen werden.

Kommt es auch dann zu keiner Strangruptur, so muss der Patient nach 4 Wochen wiederbestellt werden. Dann wird die Situation reevaluiert und gegebenenfalls kann eine neue Injektion durchgeführt werden. Daher erhält jeder Patient am Tag der Aufdehnung, nach sterilem Waschen und Abdecken, einen Folienverband, damit im Falle eines Hautrisses bereits der Okklusionsverband angelegt ist. In unserer Serie konnten mit der gleichen Technik alle Hautrisse ohne Komplikationen mittels Okklusionsverband ausbehandelt werden.

Diese soll bis zu 6 Wochen getragen werden: Zusätzlich werden die Patienten in selbstständigen Bewegungs- und Dehnungsübungen instruiert. Des Weiteren wird ihnen geraten, ihre alltäglichen Tätigkeiten wieder aufzunehmen. Die Übungen soll der Patient nach der Behandlung 6 Monate lang durchführen. Es gibt einige dokumentierte Fälle von Beugesehnenrupturen innerhalb von 24 Stunden nach der Kollagenaseinjektion.

Ergebnisse in der Literatur Bei ca. Quadlbauer 1, 2, 3, Ch. Philipp Reb n04 Literatur: J Bone Joint Surg Am ; 62 3: Noble J et al: J Hand Surg Br ; 17 1: Hand Clin ; 15 1: Burge P et al: Bone Joint Surg Br ; 79 2: J Hand Surg Br ; 21 4: Riolo J et al: South Med J ; 84 8: Arafa M et al: J Hand Surg Br ; 17 2: J Hand Surg Am ; 3 1: Lennox IAC et al: J Hand Surg Br ; Hand ; 15 2: Yost J et al: Am J Surg ; Crean SM et al: J Hand Surg Eur Vol ; 36 5: Direktsynthese von Poly carbosi1anen Wurtz- Kondensation und Folgereaktionen Phenylalkylene als Carbosilanbriicken Einen ersten Schritt auf dem Wege der direkt syntheti- sierbaren Poly carbosi1ane stellt der Einsatz substitu- ierter und konjugierter Olefine dar [32, Der suk- zessive Einsatz von Styrol und seinen Derivaten fuhrt von modifizierten Poly silanen uber Poly carbosi1ane hin zu Silylengruppen-haltigen Polystyrolen [ Eine Verwendung als priikeramische Materialien kommt fiir diese Produkte wie auch fur Verbindungen mit Phenylmethylen-Grup- pen als Carbosilan-Briicke nicht infrage.

Methylen als Carbosilanbriicke Durch eine Wurtz-analoge Polykondensation lassen sich auf direktem Wege Methylen-verbruckte Poly carb0- silane synthetisieren. Neben substituierten und konju- gierten Olefinen ist Methylenbromid besonders gut ge- eignet, rnit Phenylgruppen-haltigen Chlorsilanen durch Reduktion rnit Natrium oligomere Verbindungen aus- zubilden.

Analog zur Poly si1an -Synthese Gleichung 3 fuhrt der stochiometrische Einsatz von Methylen- bromid zu weiteren, auf pyrolytischem Wege nicht dar- stellbaren Verbindungen [72]. Von dieser gesamten Produktpalette erwies sich das Poly diphenylsily1en-co-methylen D-PPC als die interessanteste, fur Sic-Formkorper und -Fasern an- wendbare Verbindung, die zusatzlich durch Folgereak- tionen modifiziert werden kann.

Die funk- tionellen Phenylgruppen erlauben dagegen eine Viel- zahl modifizierender Substitutionsreaktionen unter Er- halt des Molekulgerustes, die am Beispiel des D-PPC aufgefuhrt werden sollen. In einer Retro-Friedel-Crafts-Reaktion lassen sich die Phenylgruppen gezielt teilweise oder vollstandig durch Halogene substituieren [73]. Verzweigte Poly carbosi1ane Verzweigungen im Molekulgeriist des Poly carbosi1ans erhohen den pyrolytischen Ruckstand, verbessern die Verspinnbarkeit und erleichtern die Stabilisierung der gesponnenen Faser.

Die Synthese verzweigter Verbindungen gelingt so- wohl durch den Einsatz trivalenter Silane als auch durch den Einbau trivalenter Carbosilan-Briicken. Analog zu den Silicium-verzweigten Oligomeren fuhrt die Wurtz-Polykondensation rnit a,a,a-Trichlor- toluol auch zu Kohlenstoff-verzweigten Poly carb0- silanen [80]. Photochlorierung Eine weitere Modifizierungsmoglichkeit von Poly car- bosilanen stellt die von Fritz [26] fur niedermolekula- re Carbosilane beschriebene Methode der Photochlo- rierung dar.

So 1aBt sich aus dem [CI2Si-CH2], auf ein- fache Weise eine perchlorierte, hochviskose Verbindung synthetisieren, die sowohl am Silicium als auch am Koh- lenstoff Folgesubstitutionen eingehen kann [8 l]. Durch Erweiterung der Direktsynthese auf das Gebiet der Heteroelemente werden Poly carbosi1ane rnit ho- mogen verteilten und sauerstofffreien Bor- und Titan- anteilen zuganglich.

Es entstehen feste Oligomere rnit ei- nem maximalen Borgehalt von 3,4 Gew. Fur Titan-haltige Poly carbosi1ane kommt als Edukt das Titanocendichlorid infrage - analog lauft die Reak- tion auch mit Zirconocendichlorid ab. Der Titananteil des Poly carbosi1ans nach Gleichung 20 betragt 1,l Gew. Direktsynthese von Poly carbosi1anen durch Grignard-Reaktionen Wahrend der Wurtz-analoge Darstellungsweg vor al- lem bei Phenylgruppen-haltigen Chlorsilanen und mit Methylenbromid als Carbosilan-Briickenbildner geeig- net ist, erweitert die modifizierte Grignard-Methode die Synthesemoglichkeit auf das Gebiet der Aryl- und aryl- substituierten Carbosilan-Briicken und von Chlorsila- nen rnit reaktiven funktionellen Gruppen.

Variation der Carbosilan-Briicke Die Bildung von Poly carbosi1anen verlauft rnit a,a- Dihalogentoluolen und Natrium als Reduktionsmittel nur unter verschiirften Reaktionsbedingungen und un- ter Inkaufnahme von unerwiinschten Nebenreaktionen [69]. In Analogie zu Benzyliden-verbriickten Poly carbosi1anen sind auch Diphenylmethylen-, p - Phenylen- undp-Xylylen-verbriickte Verbindungen dar- stellbar [ Verwendung von Poly carbosi1anen bei der Herstellung von Sic-Hochtemperaturwerkstoffen Wahrend die auf direktem Wege durch Grignard-Reak- tionen synthetisierten Poly carbosi1ane aufgrund ihrer J.

Ein typisches, durch Spriihtrocknung erhaltenes Gra- nulat setzt sich aus 79,4 Gew. Durch den gleichmuigen Einbau der Phenylborylen-Gruppe ist die Homogenitat des Granu- lats und damit seine Pyrolyse- und Sinterfiihigkeit ver- bessert. Die ,,as fired" bestimmten Materialeigenschaften der drucklos gesinterten Sic-Formkorper sind in der Tab. Eines der Hauptprobleme bei der Herstellung reiner Sic-Fasern aus Poly carbosi1anen besteht in der sich schwierig gestaltenden Stabilisierung der Faserform beim pyrolytischen Ubergang von der gesponnenen Msungsmittel -r' I Konsistenzverandenmg Stabilisierung UV.

Die prakeramischen Materia- lien schmelzen ohne geeignete stoffliche oder apparati- ve Hilfsmittel vor Einsetzen der stabilisierenden Ver- netzungsreaktionen im Pyrolyseverlauf, was zu einem Zerflieljen der Griinfaser fiihrt. Die technisch angewand- te oxidative Stabilisierung, die bei den kommerziell er- haltlichen Fasertypen ,,Nicalon" und ,,Tyranno" [, 14, 26, zu einer Si0,-Schutzschicht fiihrt, ver- schlechtert die thermische Stabilitat der Fasern ab "C drastisch.

Die Reaktivitat der Ethinylgruppen ennoglicht durch thermische Vorbehandlung, UV-Bestrahlung oder Zugabe eines peroxidischen Katalysators eine nahezu sauerstofffreie Stabilisierung der Griinfasern durch Po- lymerisation. Alle genannten Poly carbosi1ane konn- ten endlos zu Fasem mit Durchmessern um 50 pm ver- sponnen werden. Die SiC-Fasern wie- sen eine glatte, porenfreie Oberflache auf.

Im Hinblick ihrer An- wendung auf dem Gebiet der SiC-Hochtemperatunverk- stoffe lassen sich die Eigenschaften in hohem Mal3e variieren und geeignete priikeramische Verbindungen nahezu mal3schneidern. Vor allem Phenylgruppen enthaltende Poly carbosi1a- ne haben sich als aussichtsreiche Kandidaten erwie- sen.

Ihre Substituierbarkeit 1aISt ein groljes Gebiet mo- difizierter Verbindungen zuganglich werden, unter de- nen Precursoren fur die Herstellung erfolgversprechen- der, sauerstofffreier SiC-Fasern sein sollten. Unser besonderer Dank gilt dern Engagement unserer Mit- arbeiter: Ya- manaka, Macromolecules 24 J. Kuhlrnann, Organometallics 11 R. Patent 3,, ; Chem.

Okamura, Nature [ S. Hilty, Organometallics 2 K. Thomas, Freiberger Forschungshefte A 99 [24] R. Interrante, Organometallics 10 [32] C. Index US 84 1 8 48 [33] C. Index US 84 18 48 [34] C. Part A-1 4 [37] K. Dunoguks, Macro- [39] H. Interrante, Macromolecules 25 [42] B. Asami, Polymer Journal 23 [44] Z.





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